關于化建職工醫療保險報銷的相關政策通知

化建職工：

公司自2012年7月起正式加入楊凌示范區城鎮職工基本醫療保險，現就加入醫保后相關政策實施辦法及所需提供的報銷資料通知大家，請廣大職工互相宣傳，按通知要求準備齊全資料，以避免報銷時因手續不全給大家帶來的不便。

一、統籌范圍、支付范圍及醫保待遇

1、統籌范圍：公司在冊正式職工、退休人員。

2、支付范圍：

個人賬戶用于門診發生的費用，定點零售藥店購藥的費用；住院起付標準以下的費用；住院治療及門診緊急搶救特殊病種目錄疾病應由個人自付的費用；門診或住院期間進行特檢特治應由個人負擔的費用，最高支付限額以上應由個人負擔的費用。

統籌基金主要用于支付住院或門診緊急搶救醫治特殊病種目錄疾病的醫療費用。

門診特殊疾病（慢性病）種類：1.惡性腫瘤門診放化療；2.慢性腎功能衰竭腹膜透析、血液透析；3.器官移植術后服用抗排斥藥；4.糖尿病；5.原發性高血壓病；6.多耐藥肺結核；7. 精神分裂癥；8.肝硬化（失代償期）；9.冠狀動脈硬化性心臟病；10.慢性再生障礙性貧血；11. 腦梗塞后遺癥；12. 腦出血后遺癥；13. 慢性活動性肝炎；14. 系統性紅斑狼瘡；15. 白血病。

3、醫保待遇

個人賬戶支付范圍：可用于個人支付門診醫療費用、住院自付費用及在定點零售藥店購買藥品。

住 院：

⑴統籌基金起付標準（每次住院需先扣除的自付費用）

     ⑵ 報銷比例：

⑶ 基本醫療保險統籌基金最高支付限額為每年8萬元，超過基金最高支付限額的醫療費用，通過大病統籌基金解決。醫療費用在8萬-20萬（含）以內部分，大病統籌支付90%。

二、參保人員就醫須知

1、門診

    (1)在楊凌定點醫院、定點藥店就醫、購藥程序：參保職工可持個人醫保卡和身份證直接在定點醫療機構進行門診治療或購藥，不需要到示范區社保中心進行審批和登記。

 (2)在楊凌地區以外就醫、購藥程序：參保職工因公出差原因在楊凌以外居住期間生病的，如需門診治療或購藥，應選擇當地勞動部門認定的定點醫療機構或定點藥店。費用由參保職工先墊付，返回后提供完整的資料（購藥發票、定點醫療機構開具的處方、檢查報告單、個人醫保卡、身份證等）審核報銷。年度內發生的門診醫療費用或購藥費用可按月或按季合并報銷，但最晚不得超過下一年度1月1日。參保職工年終個人醫保卡如有結余，經核實后，轉入下一年度個人醫保卡繼續使用。

2、住院

 (1)參保職工在楊凌定點醫療機構就醫。就醫時攜帶本人身份證和個人醫保卡直接到定點醫院醫保科辦理住院手續，應由參保職工個人負擔的醫療費用，出院時由職工個人與醫院結清；應由統籌基金支付的醫療費用，醫院掛賬，示范區社保中心統一結算。參保職工如因病情和治療確需在楊凌以外進行檢查或住院治療的，應先在楊凌地區的定點醫療機構辦理轉診轉院手續，然后到當地勞動部門認定的縣級以上定點醫療機構就醫。緊急搶救情況應在入院72小時內及時告職工醫院。發生的醫療費用全部由個人先期墊支，治療結束后提供完整資料報銷。

    (2)參保職工因公出差在楊凌以外居住期間生病的，應選擇當地勞動部門認定的定點醫療機構，報銷時需提供完整資料（同轉診轉院所需資料）及所在分公司開具的出差期間診治證明。

3、違規處理

    參保人員有以下行為：冒用他人參保證件就醫或將本人的參保證件借給他人使用的；篡改診療憑證騙取醫療保險待遇的。示范區醫保中心對違規騙取的醫療保險基金處兩倍罰款，并給予停止一年享受醫療保險待遇資格的處罰。

三、醫保報銷費用辦理流程：

1、個人賬戶支付：需本人帶醫保卡及身份證到定點醫療機構進行門診治療或購藥。楊凌以外人員持正式有效票據在職工醫院沖卡兌現。

2、住 院 報 銷：⑴醫保IC卡；⑵住院正式有效發票；⑶診斷證明書；⑷住院費用清單（每頁加蓋公章）；⑸住院病歷復印件（住院病案首頁、住院證加蓋公章，每頁騎縫章）；⑺轉外就醫審批表（只針對離開已指定的定點醫院治療，提供轉院前治療機構的轉外就醫申請）；⑻醫院等級證明及當地定點醫療機構證明（外地就醫提供）。

    3、生育保險報銷所需資料（只報銷在冊職工，家屬不報）：

    申請資料：⑴生育保險實施申請表：填前4行，需單位蓋章。（楊凌示范區公眾信息網自行打印表格）；⑵夫妻雙方身份證、結婚證、懷孕診斷證明（B超診斷證明）的復印件各一份。；⑶計劃生育指標準生證（一胎生育登記表），女方計劃生育辦開；⑷外地生育需單位開具證明。

    報銷時提供資料：⑴住院正式有效發票；⑵診斷證明書；⑶住院費用清單（加蓋公章）⑷住院資料；⑸住院病歷復印件（住院病案首頁、住院證蓋章）⑹門診檢查中：孕產檢的檢查費和化驗費（檢查費和化驗費的門診發票需附檢查和化驗的報告單）。

注：新生兒發生的一切費用不報。

4、工傷報銷：由相關部門認定后，交由職工醫院報銷，具體事由請詢問公司質安部。

四、住院報銷說明

    各基地職工只能在各分公司所在地的楊凌示范區醫保辦指定的外地醫院就醫，如在非指定醫院就醫，符合報銷標準后，醫療費用按比區內就醫低10%的比例報銷。

指定醫院如下：

楊凌基地：  ⑴ 化建職工醫院    ⑵ 楊凌示范區醫院（二級）

興平基地：  ⑴ 興平市中心人民醫院   (二級)

茂陵基地、咸陽：⑴中鐵二十局中心醫院   (二級)                

                ⑵陜西中醫學院附屬醫院  (三級)

                ⑶ 陜西省核工業215醫院 (三級)

  西安基地：  ⑴ 西安長安醫院 (三級)

              ⑵ 第四軍醫大學西京醫院(唐都醫院)  (三級)

              ⑶ 西安交通大學醫學院第一附屬醫院 (三級)

                                             職工醫院

                                         2012年11月28日